Healthy Articles

Malaria dalam Kehamilan

1. Pendahuluan

Malaria merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting dan mengenai hampir setengah dari seluruh penduduk dunia [1]. Kondisi ini dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi [2] dan apabila mengenai ibu hamil, dapat berakibat buruk terhadap ibu dan janinnya [3].

Malaria pada ibu hamil dihubungkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk mengalami anemia (Hb < 11g/dl) atau anemia berat (Hb < 7g/dl), mempunyai bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR), mengalami kelahiran prematur dan kematian perinatal, semua kondisi ini memberikan kontribusi terhadap tingginya angka kematian ibu dan bayi di daerah endemis malaria [3-6]. Selain itu, janin yang terpapar parasit malaria dapat mengalami infeksi kongenital maupun mengalami modifikasi sistem imun terhadap malaria yang akan mempengaruhi respons imun bayi terhadap malaria di masa 1-2 tahun pertama kehidupannya [7].

Kondisi ini diperburuk oleh menyebarnya resistensi P. falciparum terhadap klorokuin (Cq) dan sulfadoxine-pyrimethamine (SP) [8-10] dan P. vivax terhadap klorokuin [11] di daerah endemis malaria. Hal ini merupakan tantangan serius bagi efektifitas program penanggulangan malaria pada kehamilan.

Berdasarkan hal tersebut di atas, artikel ini akan membahas dampak malaria pada kehamilan serta upaya penanggulangannya dikaitkan dengan tingginya angka resistensi parasit terhadap obat anti malaria lama (Cq dan SP). Hasil penelitian kami di Timika (Papua) akan digunakan sebagai contoh pengalaman di Indonesia.

2. Malaria pada Kehamilan

Diperkirakan diseluruh dunia terdapat 82,6 juta bayi lahir dari ibu yang berisiko terkena malaria falciparum dan/atau malaria vivax, dan 54,4 juta diantaranya terjadi di daerah Asia-Pasifik [12]. Ibu hamil dengan malaria mempunyai risiko terkena anemia [13, 14] dan meninggal [15]. Bayi berat badan lahir rendah (termasuk bayi prematur) merupakan faktor risiko utama kematian bayi di daerah endemis malaria [4, 14, 16]. Lihat juga gambar 1.

2.1. Anemia maternal

Prevalensi anemia sedang dan berat pada ibu hamil dengan malaria di daerah dengan transmisi malaria tinggi berkisar antara 1-20% [14], angka ini lebih rendah dari angka kejadian anemia (35%) di daerah dengan endemisitas sedang di perbatasan Thailand-Burma [13]. Hal ini dapat dikaitkan dengan tingkat kekebalan yang lebih rendah (dan juga kemungkinan ada penyebab lain dari anemia) dari ibu hamil yang tinggal di daerah tersebut. Anemia berat karena malaria merupakan penyebab kematian maternal yang bermakna pada primigravida [15].

Selain pada infeksi falciparum, risiko terkena anemia juga lebih tinggi pada ibu dengan malaria vivax dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami malaria [6, 19, 20]. Hal ini dapat dikaitkan dengan kejadian relaps dan infeksi berulang dari infeksi P. vivax [13, 21].

2.2. Efek malaria terhadap janin

BBLR merupakan efek buruk akibat malaria dalam kehamilan di semua tingkat endemisitas [13, 14, 17, 19, 22, 23]. Baik malaria falciparum maupun vivax dihubungkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk mempunyai bayi dengan berat lahir rendah [6, 13, 24].

Patogenesis terjadinya efek buruk pada janin dihubungkan dengan insufisiensi plasenta akibat infeksi dan respons inflamasi sistemik. Terjadinya BBLR dihubungkan dengan terdapatnya obstruksi mekanik parasit malaria yang menempel pada reseptor Chondroitin Sulphate A (CSA) di syncytiotrophoblast plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi dari ibu ke janin [25] dan berdampak terhadap transport oksigen dan nutrisi [26]. Selain itu respons inflamasi terhadap malaria juga dapat menyebabkan penurunan berat badan lahir. TNF (tumor necrosis factor) a, IFN (interferon) ? dan IL (interleukin)-8 –T cells helper tipe 1– diketahui dapat menyebabkan vasodilatasi yang akan mempengaruhi hemodinamika utero plasental dan penurunan perfusi darah ke plasenta dan janinnya [26].

Di daerah dimana infeksi P. falciparum sangat prevalen, kelahiran prematur dan kematian perinatal dihubungkan dengan malaria pada plasenta [5, 22, 24, 27]. Sedangkan di daerah dimana baik P. falciparum dan P. vivax sama-sama prevalen, efek malaria terhadap prematuritas dan kematian perinatal dikaitkan dengan efek sistemik malaria, seperti panas dan anemia [4, 6, 18].

Penelitian mengenai efek infeksi P. falciparum terhadap kehamilan sudah banyak dilakukan sedangkan data mengenai infeksi P. vivax masih terbatas, sementara itu diseluruh dunia terdapat 92 juta ibu hamil yang hidup didaerah endemis P. vivax dengan 59 juta bayi baru lahir yang berisiko terkena efek samping malaria vivax pada kehamilan [12]. Pendapat terdahulu yang menganggap infeksi P. vivax tidak berbahaya adalah tidak benar, karena P. vivax dalam kehamilan juga dikaitkan dengan peningkatan risiko terkena anemia dan BBLR [6, 19, 20].



3. Penanggulangan malaria pada kehamilan

Badan Kesehatan Dunia (WHO) telah merekomendasikan tiga strategi penanggulangan malaria pada kehamilan yaitu: deteksi dini dan pengobatan malaria yang efektif, pencegahan malaria secara intermiten dengan menggunakan SP dan penggunaan kelambu berinsektisida [2, 28]}.

Namun terdapat beberapa hal yang dapat mengurangi efektifitas strategi ini. Pertama, semakin menyebarnya parasit yang resisten terhadap obat malaria lama (klorokuin dan SP). Kedua, diagnosis malaria pada kehamilan adalah sulit, karena parasit malaria dapat menempel semua di plasenta tanpa ditemukan parasit sama sekali di dalam darah tepi [27, 29]. Terakhir, malaria tanpa gejala pada kehamilan dapat menyebabkan efek buruk pada ibu dan janinnya [5, 6, 17].

Selain itu, sebagian besar penelitian mengenai program penanggulangan malaria terutama menyangkut infeksi P. falciparum. Sementara masih sedikit yang diketahui tentang penanggulangan infeksi P. vivax. Perbedaan patogenesis dari kedua infeksi tersebut sangat memungkinkan untuk diperlukan pendekatan yang berbeda.

3.1. Deteksi dini dan pengobatan yang efektif

Deteksi dini dan pemberian obat antimalaria yang efektif akan mengurangi risiko efek buruk malaria pada kehamilan [8, 30]. Metoda pemeriksaan malaria dengan mikroskop merupakan cara yang paling banyak dipakai. Namun cara ini membutuhkan tenaga mikroskopis yang berpengalaman. Sebagai alternatif, Rapid Diagnostic Test (RDT) dapat digunakan pada tempat-tempat dengan sumber daya dan fasilitas yang terbatas [31].

Di daerah endemis malaria, seringkali semua parasit P. falciparum menempel di plasenta dan tidak ditemukan parasit dalam darah tepi sama sekali [27, 29]. Hasil penelitian menunjukkan bahwa RDT yang mendeteksi antigen HRP-2 pada darah perifer adalah lebih sensitif untuk mendeteksi malaria falciparum pada plasenta (sensitivitas 80-89%) [29, 32] jika dibandingkan dengan test yang mendeteksi enzim Lactate Dehydrogenase parasit (sensitivitas 38%) [33]. Dipihak lain, test untuk mendeteksi antigen HRP-2 mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi jumlah parasit yang rendah (<100 parasites/mL) dengan sensitivitas hanya 88% [34]. Sensitivitas RDT untuk mendeteksi infeksi non falciparum malaria adalah sangat rendah (50-52%) [34], sehingga mikroskopis masih merupakan pilihan yang terbaik. Namun, perlu diingat bahwa penggunaan RDT tetap lebih baik daripada tidak dilakukan deteksi malaria sama sekali.

Obat antimalaria pada kehamilan

Obat antimalaria yang lama, seperti Cq dan SP mempunyai angka kegagalan yang tinggi untuk mengobati malaria falciparum di Afrika dan di daerah Asia Pasifik [8-10]. Sementara itu resistensi obat terhadap P. vivax malaria juga sudah menyebar [11]. Meskipun kina masih efektif untuk digunakan sebagai antimalaria namun mengalami masalah dalam kepatuhan berobat, karena harus diminum selama 7 hari, 3 kali sehari [9]. Di samping itu, rasa pahit kina juga menghambat kepatuhan. Di Timika (Papua), angka kegagalan pengobatan malaria dengan menggunakan klorokuin dan SP dan kina tanpa supervisi adalah tinggi dengan angka kegagalan pada hari ke 28 mencapai 65% setelah pengobatan malaria vivax dengan klorokuin dan 48% setelah menggunakan klorokuin dan SP untuk falciparum malaria dan 67% setelah kina tanpa supervisi [9].

Rekomendasi pengobatan malaria pada kehamilan terutama berdasarkan pendapat ahli ataupun bukti yang terbatas. Hal ini disebabkan karena pada penelitian obat, ibu hamil selalu dieksklusi. Sementara itu, karena kondisi kehamilannya, sangat mungkin terdapat modifikasi dari farmakokinetik obat antimalaria sehingga dibutuhkan penyesuaian dosis [30]. Oleh sebab itu data klinis dan farmakokinetik obat antimalaria pada ibu hamil amat sangat diperlukan [30]. Walaupun demikian mengingat dampak buruk malaria pada kehamilan, WHO tetap merekomendasikan penggunaan terapi kombinasi artemisinin (Artemisinin combination therapy) sebagai lini pertama untuk pengobatan P. falciparum dan P. vivax yang telah resisten klorokuin pada ibu hamil trimester kedua dan tiga [8].

3.2 Kelambu berinsektisida

Penggunaan kelambu berinsekstisida pada ibu hamil di Afrika adalah efektif untuk mengurangi kejadian malaria pada plasenta, malaria perifer pada semua kehamilan serta penurunan angka kejadian BBLR, lahir mati dan keguguran pada kehamilan 1 sampai 4 saja [35]. Data efikasi kelambu berinsektisida di Asia (daerah dengan transmisi P. falciparum dan P. vivax) masih sangat terbatas. Penggunaan kelambu berinsektisida pada ibu hamil di Asia dihubungkan dengan penurunan risiko mengalami lahir mati atau keguguran pada semua kehamilan namun tidak berefek terhadap BBLR [36].

3.3. Pencegahan malaria secara intermiten

Pencegahan malaria secara intermiten adalah memberikan obat antimalaria dengan dosis kuratif tanpa melalui konfirmasi dan diberikan dengan interval yang telah ditentukan [37].

Pemberian obat pencegahan malaria dapat dilakukan secara mingguan ataupun intermittent. Di perbatasan Thailand dan Burma, profilaksis malaria mingguan pada ibu hamil dengan menggunakan Mefloquine yang dimulai dalam masa kehamilan 20 minggu adalah efektif untuk mencegah malaria falciparum dan vivax [38]. Hasil penelitian di Kenya menunjukkan bahwa efektifitas pemberian SP secara mingguan ataupun intermitent adalah sama efektif nya untuk mengurangi kejadian malaria plasenta [39]. Oleh sebab itu untuk alasan kepraktisan WHO merekomendasikan penggunaan satu dosis SP pada kehamilan trimester dua dan satu dosis lagi pada awal trimester ketiga untuk semua ibu hamil tanpa melihat paritas [40].

Dalam kurun waktu 10 tahun setelah penggunaan pencegahan malaria dengan menggunakan SP ditetapkan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pencegahan dengan SP adalah efektif untuk mengurangi risiko malaria plasenta dan/atau BBLR [39, 41]. Namun, dengan tingginya resistensi terhadap SP, maka penggunaan SP dapat sangat mengurangi efektifitas dari program [42]. Oleh sebab itu perlu untuk segera dicari obat antimalaria alternatif yang dapat menggantikan SP [37].

4. Skrining malaria pada kehamilan dan pengobatan yang efektif

Melihat hal tersebut diatas, malaria skrining atau deteksi dini malaria pada kehamilan tanpa melihat gejala dan pemberian obat yang efektif merupakan pilihan terbaik yang ada saat ini. Skrining malaria mingguan telah diterapkan di kamp pengungsi di perbatasan Thailand dan Burma dan terbukti dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat malaria dalam kehamilan [13]. Namun pencegahan mingguan dianggap kurang relevan dengan kebanyakan kondisi di daerah endemis malaria lain, sehingga perlu dipikirkan untuk mencari interval pemeriksaan yang paling efektif. Berikut adalah pengalaman penanganan malaria dalam kehamilan di Timika (Papua) dengan metode skrining malaria dan pengobatan malaria yang efektif bagi semua ibu hamil yang akan melahirkan di rumah sakit.

Malaria dalam kehamilan di Timika: Peran deteksi dini dan pengobatan yang efektif

Malaria pada ibu hamil dan bayi merupakan masalah kesehatan di Timika, Papua. Baik ibu hamil dengan malaria falciparum maupun vivax, semuanya dihubungkan dengan efek buruk pada kehamilan. Mulai bulan April 2004 sampai dengan September 2008, semua ibu hamil yang masuk dibagian kebidanan RS Mitra Masyarakat (RSMM) diambil data klinisnya serta diperiksa malaria dalam darahnya tanpa melihat gejala.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi malaria pada ibu hamil dan melahirkan adalah tinggi (18%, 808/4419) dan 60% disebabkan oleh P. falciparum, 32% P. vivax, 4,5% infeksi campuran dan 3,5% lain-lain. Dari ibu hamil tersebut, 70% diantaranya tidak mempunyai gejala sama sekali. Primigravida mempunyai risiko lebih tinggi untuk terkena malaria (OR=1,3 [95%CI, 1,2-1,6],p<0,001), namun multigravida pun mempunyai risiko yang hampir sama untuk terkena malaria.

Malaria pada kehamilan, walaupun tanpa gejala, dihubungkan dengan efek buruk pada ibu hamil dan juga janinya. Malaria falciparum merupakan faktor risiko untuk terjadinya anemia berat (OR=2,8 [95%CI, 2,1-3,7], p<0,0001), sedangkan malaria vivax dihubungkan dengan anemia sedang (OR=1,5 [95%CI, 1,1-2,0], p=0,006 ). Baik infeksi P. falciparum (OR=2 [95%CI, 1,6-2,6], p<0.001) maupun P. vivax (OR=1,5 [95%CI, 1,1-2,1], p=0,01) dihubungkan dengan risiko mempunyai bayi dengan berat lahir rendah. Malaria dalam kehamilan merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya kelahiran prematur (AOR=1,4 [(95%CI, 1,1-1,7], p=0,005). Infeksi P. falciparum dihubungkan dengan risiko tinggi untuk mengalami kematian perinatal (OR=2.9 [95%CI: 1.9-4.2], p<0.0001), demikian juga ibu dengan anemia berat (OR=2.6 [95%CI,1.7-3.8], p<0.0001). Kejadian malaria kongenital adalah 1% (32/4268) dari kelahiran hidup.

Masalah resistensi obat yang tinggi di Timika, juga merupakan ancaman bagi kondisi kesehatan ibu hamil dengan malaria. Sampai bulan Maret 2006, pengobatan malaria pada ibu pada kehamilan trimester 2 dan 3 di Timika masih menggunakan klorokuin dan kina. Berdasarkan hasil penelitian efikasi obat malaria baru yang dilakukan di Timika, maka mulai Maret 2006 protokol pengobatan malaria lini pertama diubah menjadi dihydroartemisinin piperaquine (DHP, salah satu bentuk ACT) yang terbukti sangat efektif untuk mengobati baik malaria falciparum maupun vivax [43]. Mengingat terbatasnya pilihan obat antimalaria, DHP juga direkomendasikan untuk pengobatan malaria tanpa komplikasi pada ibu hamil trimester ke dua dan tiga kehamilan. Sebagai informasi, Timika merupakan tempat yang pertama di dunia yang menggunakan DHP sebagai lini pertama pengobatan pada ibu hamil trimester 2 dan 3.

Selama periode observasi, kami mempunyai 1160 data pengobatan DHP terhadap ibu hamil dengan malaria, yang mana 765 ibu hamil mendapatkan pengobatan malaria saat dirawat di RSMM dan 395 ibu hamil mempunyai riwayat pengobatan malaria dengan DHP selama kehamilannya yang sekarang. Dari hasil pengamatan kami, penggunaan DHP tidak dihubungkan dengan peningkatan risiko efek samping yang merugikan kehamilan.

Pada ibu hamil yang mendapatkan DHP saat dirawat di RSMM, tidak didapatkan kematian neonatus pada 3 hari pertama kehidupan (0/107) sementara angka kematian bayi pada ibu hamil yang mendapatkan kina oral tanpa supervisi adalah 6,5% (3/46), p=0,026. Selain itu, tidak didapatkan peningkatan risiko terjadinya malformasi kongenital pada ibu dengan riwayat pengobatan DHP (IR=0 [95%CI, 0-20]) selama kehamilan dibandingkan dengan ibu dengan riwayat pengobatan dengan kina atau klorokuin (IR=15 [95%CI, 0,4-80]), p=0,515.

Ibu dengan riwayat pengobatan malaria dengan kina mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami malaria saat melahirkan (OR=2,7 [95%CI 1,94-3,76], p<0,001,) kematian perinatal (OR=3,25 [95%CI 1,20-8,78], p=0,020) dan malaria kongenital (OR=15,88 [95%CI, 2,19-324,32], p=0,001) jika dibandingkan dengan ibu dengan riwayat pengobatan dengan DHP selama kehamilan.

5. Kesimpulan dan Saran

  • Malaria dalam kehamilan merupakan masalah kesehatan yang serius dan dihubungkan dengan tingginya angka kematian ibu dan bayi didaerah endemis malaria. Strategi penanggulangan malaria dalam kehamilan yang ideal adalah disesuaikan dengan tingkat endemisitas dan kondisi epidemiologis masing-masing daerah.
  • Sesuai rekomendasi WHO, deteksi dini dan pengobatan yang efektif berarti adalah menggunakan ACT untuk mengobati malaria tanpa komplikasi dan penggunaan artesunat intravena untuk menangani malaria berat pada ibu hamil trimester kedua dan tiga.
  • Tingginya resistensi parasit terhadap SP, membuat program pencegahan malaria dengan menggunakan SP menjadi tidak efektif, sehingga skrining malaria intermiten dan pengobatan yang efektif merupakan salah satu pilihan terbaik saat ini untuk menanggulangi malaria dalam kehamilan.
  • Hasil penelitian kami di Timika menunjukkan bahwa skrining malaria dengan mikroskopis pada setiap kontak dengan ibu hamil dan memberikan pengobatan yang efektif dapat mengurangi risiko efek buruk malaria dalam kehamilan. Di tempat dengan sumber daya yang terbatas, RDT (tes HRP-2 ataupun kombinasi dengan enzim aldolase untuk mendeteksi malaria non falciparum) dapat dipakai sebagai alat skrining alternatif yang cukup sensitif terutama untuk mendeteksi malaria falciparum.
  • Untuk mencapai hasil yang optimal, masih perlu dikaji interval skrining yang paling efektif di daerah dengan sarana terbatas yang dapat mengurangi dampak buruk malaria dalam kehamilan.


Daftar Pustaka
1. WHO. World Malaria Report 2008. Geneva, 2008.
2. WHO. World Malaria Report 2009. Geneva, 2009.
3. Desai M, ter Kuile FO, Nosten F, et al. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007 Feb;7(2):93-104.
4. Luxemburger C, McGready R, Kham A, et al. Effects of malaria during pregnancy on infant mortality in an area of low malaria transmission. Am J Epidemiol 2001 Sep 1;154(5):459-65.
5. van Geertruyden JP, Thomas F, Erhart A, D'Alessan-dro U. The contribution of malaria in pregnancy to perinatal mortality. Am J Trop Med Hyg 2004 Aug;71(2 Suppl):35-40.
6. Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, et al. Adverse pregnancy outcomes in an area where multidrug-resistant plasmodium vivax and Plasmodium falciparum infections are endemic. Clin Infect Dis 2008 May 1;46(9):1374-81.
7. Brabin BJ. Congenital malariaa recurrent problem. Ann Trop Paediatr 2007 Jun;27(2):95-8.
8. WHO. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, 2006.
9. Ratcliff A, Siswantoro H, Kenangalem E, et al. Thera-peutic response of multidrug-resistant Plasmodium falciparum and P. vivax to chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine in southern Papua, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 Apr;101(4):351-9.
10. Wongsrichanalai C, Pickard AL, Wernsdorfer WH, Meshnick SR. Epidemiology of drug-resistant malaria. Lancet Infect Dis 2002 Apr;2(4):209-18.
11. Baird JK, Schwartz E, Hoffman SL. Prevention and treatment of vivax malaria. Curr Infect Dis Rep 2007 Jan;9(1):39-46.
12. Dellicour S, Tatem AJ, Guerra CA, Snow RW, ter Kuile FO. Quantifying the number of pregnancies at risk of malaria in 2007: a demographic study. PLoS Med 2010;7(1):e1000221.
13. Nosten F, ter Kuile F, Maelankirri L, Decludt B, White NJ. Malaria during pregnancy in an area of unstable endemicity. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991 Jul-Aug;85(4):424-9.
14. Steketee RW, Nahlen BL, Parise ME, Menendez C. The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. Am J Trop Med Hyg 2001 Jan-Feb;64(1-2 Suppl):28-35.
15. Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr 2001 Feb;131(2S-2):604S-14S; discussion 14S-15S.
16. Guyatt HL, Snow RW. Malaria in pregnancy as an indi-rect cause of infant mortality in sub-Saharan Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Nov-Dec;95(6):569-76.
17. McGregor IA. Epidemiology, malaria and pregnancy.

sumber: bpom

2012. smallCrab, just another blogs
Download Joomla Templates